Nasz Oddział

W odniesieniu do „Próby raportu” na temat Podstawowej Opieki Zdrowotnej - materiału zamieszczonego w Galicyjskiej Ga

W odniesieniu do „próby raportu” na temat Podstawowej Opieki Zdrowotnej

W wydaniu Galicyjskiej Gazety Lekarskiej nr 3/104 zamieszczony został materiał określony jako próba raportu na temat Podstawowej Opieki Zdrowotnej. W artykule znalazły się tezy dotyczące uwarunkowań prawnych, rozwiązań systemowych, jak również współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia, które wymagają sprostowania. Tezy te nie opierały się na informacjach pozyskanych z Małopolskiego Oddziału NFZ i w większości nie były konfrontowane z danymi Funduszu dlatego koniecznym jest stosowne wyjaśnienie.

Oto najistotniejsze uwagi do tekstu:

Opieka całodobowa nie jest finansowana ze stawki kapitacyjnej
W „Raporcie” czytamy, że „ze stawki kapitacyjnej (…) trzeba też sfinansować koszt tzw. opieki całodobowej, najczęściej zlecanej na zewnątrz wyspecjalizowanym placówkom” tymczasem od 5 lat na opiekę całodobową dedykowane są wyodrębnione środki i zawierane są oddzielne umowy z odrębnymi stawkami. Placówka POZ może zawrzeć z NFZ umowę na sprawowanie opieki całodobowej i wykonywać ją samodzielnie lub przez podwykonawcę; może również wskazać innego świadczeniodawcę który będzie realizował przedmiotowe świadczenia na podstawie umowy zawartej bezpośrednio z Funduszem; w obu przypadkach świadczenia finansowane są odrębną stawką kapitacyjną.

NFZ nie zabrania wystawiania recept dla przewlekle chorych
Diagnozując problemy lekarzy POZ Autorzy artykułu przestawiają tezę o wprowadzeniu przez NFZ „rygoru ograniczającego lekarzom poz prawo do wystawiania recept przewlekle chorym (typu "P")”, który to rygor niesie ze sobą zał. nr 8 do umowy POZ. W załączniku bowiem znalazł się zapis, "że lekarz poz nim wystawi receptę "P", winien posiadać w dokumentacji pacjenta opinię specjalisty o "rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu i ordynowanych lekach, w tym czasokresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych". Bez takiej opinii, zawartej w dokumentacji medycznej pacjenta, lekarz poz nie jest uprawniony do wystawienia tego typu recepty” tak więc - wg autorów raportu - "lekarz od lat prowadzący chorego na np. astmę, cukrzycę, padaczkę czy jaskrę, utracił prawo wystawienia mu recepty "P", dokąd chory nie przedłoży opinii specjalisty".

Załącznik nr 8 do umowy POZ regulował zasady współpracy między lekarzem POZ a specjalistą, zobowiązując tego ostatniego m.in. do informowania lekarza POZ o przebiegu leczenia pacjenta oraz do samodzielnego wykonywania badań niezbędnych w celu prowadzenia opieki specjalistycznej. W kwestii możliwości ordynacji przez lekarza POZ leków oznaczonych symbolem „P” należy podkreślić, iż lecząc pacjenta z powodu choroby przewlekłej lekarz POZ może ordynować powyższe leki zgodnie z wiedzą lekarską bez żadnych ograniczeń administracyjnych. Opisany wymóg posiadania zaświadczenia dotyczy tylko przypadku, gdy opiekę prowadzi lekarz poradni specjalistycznej, a jednocześnie w okresie pomiędzy wizytami kontrolnymi pacjent wymaga wypisania kolejnych recept – w sposób zaplanowany lub doraźny. Powyższy zapis ma zabezpieczać przed ewentualnym błędnym przepisaniem innego leku lub innej dawki na podstawie informacji samego pacjenta; ma także zapobiegać sytuacji, gdy pacjent nie stosuje się do zalecenia specjalisty regularnych wizyt kontrolnych i wymusza wypisanie leku przez lekarza POZ. W tym kontekście termin wprowadzenia powyższego zapisu ma marginalne znaczenie, ale – ponieważ jest podnoszony przez Autorów - należy podkreślić,  że § 74 Zarządzenia Nr 69/2007/DSOZ stwierdza jednoznacznie, iż zapisy Zarządzenia stosuje się do realizacji umów w roku 2008 i  kolejnych, co stanowi podstawę do interpretacji przedstawionej Autorom artykułu przez pracowników MOW NFZ, że przepis de facto obowiązuje tylko nowych pacjentów przewlekle chorych zgłaszających się do lekarza POZ.

Od momentu ukazania się artykułu nastąpiła istotna zmiana, w związku z wprowadzonym 29 lipca zarządzeniem, załącznik nr 8 przestał obowiązywać, natomiast pojawił się nowy zapis, wg którego lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (w tym więc i lekarz POZ) nie może ordynować leków pacjentowi przebywającemu w szpitalu.  Zmiana zarządzenia określającego zasady realizacji świadczeń w POZ nie wpłynęła jednakże na możliwość wystawiania przez lekarza POZ recept dla osób przewlekle chorych leczonych ambulatoryjnie.

Wzrastają nakłady na Podstawową Opiekę Zdrowotną
O obniżeniu nakładów na leczenie nie powinno być mowy. W ostatnich 3 latach udział procentowy podstawowej opieki zdrowotnej w planie finansowym MOW NFZ wzrastał, wynosząc w 2006 r.- 323 030 tys. zł (11,274% całości kosztów świadczeń), w 2007 r. – 381 741 tys. zł (11,433%), w 2008 r. – 450 175 tys. zł (12,33 %) (podane wartości i procenty dotyczą pierwotnego planu finansowego Oddziału, który następnie w trakcie roku może być zmieniany na podstawie danych o rzeczywistych przychodach i kosztach). Jak widać, wzrost nakładów w POZ rok do roku wynosił ok. 18% rocznie, natomiast proporcje między poszczególnymi rodzajami świadczeń (POZ, specjalistyka, szpitale itd.) nie podlegają dużym zmianom, ponieważ system ewoluuje bez gwałtownych zmian, które uzasadniałyby skokowe zróżnicowanie nakładów. 

Mniej pacjentów w ciągu godziny – lepsza jakość świadczenia
Zarzut pod adresem NFZ dotyczący „ograniczenia niektórym grupom specjalistów liczby pacjentów do czterech, których wolno przyjąć na godzinę" rzekomo służącego zaoszczędzeniu wydatków - nie znajduje uzasadnienia. Określony w warunkach szczegółowych do umów zapis mówiący minimalnym średnim czasie trwania porady nie jest nowością i funkcjonuje od kilku lat. Ustalanie standardów udzielania świadczeń służy w pierwszej kolejności zapewnieniu odpowiedniej ich jakości; jednocześnie minimalny czas trwania porady pozwala na dostosowanie harmonogramu pracy poradni specjalistycznej, a tym samym dostępności lekarza specjalisty dla pacjenta, do wielkości kontraktu. Są to działania idące dokładnie w przeciwnym kierunku niż sugerowany w artykule - wymagany dłuższy czas trwania pojedynczej porady oznacza lepszą jakość kontaktu pacjenta z lekarzem, dłuższe godziny pracy poradni i poprawę dostępności, a nie jej pogorszenie. Jedyną stroną która może teoretycznie „tracić” na tym wymaganiu jest ewentualnie sam lekarz, który musi poświęcić pacjentowi więcej czasu oraz spędzić w gabinecie więcej godzin – należy jednak założyć, że ilość czasu i uwagi poświęcana przez lekarza pacjentowi nie wynika z zapisów administracyjnych, tylko z wiedzy i odpowiedzialności lekarza.

NFZ nie zaniża stawek Szpitalnym Oddziałom Ratunkowym
Nie sposób zgodzić się z teorią prezentowaną na łamach Gazety, przy okazji diagnozy funkcjonowania pomocy doraźnej w POZ, że „NFZ zaniża stawki SORom”. Dla przykładu warto przypomnieć kilka faktów: w połowie 2007 r. wraz z wdrożeniem nowej koncepcji obliczania stawek ryczałtu dobowego dla SORów nastąpił istotny (ok. 20%) wzrost nakładów na szpitalne oddziały ratunkowe, kolejne zwiększenie (o 11 %) miało miejsce na początku 2008 roku, a następnie – już w maju w dwumiesięcznych aneksach dla szpitali - wyróżniono szpitale posiadające SORy dodatkowym zwiększeniem ceny. Ponadto wraz z wdrożeniem od lipca nowych zasad finansowania szpitali i modyfikacją algorytmu obliczania kwoty ryczałtu - po raz kolejny wzrosły nakłady na Szpitalne Oddziały Ratunkowe (o 21 %). Rosły nakłady i stawki ryczałtu, podczas gdy średni ryczałt dla SORu w Małopolsce w 2007 roku wynosił 5900 zł, obecnie wzrósł do 7650 zł. W efekcie zarówno obecne ceny jednostkowe jak i globalne nakłady na SORy sytuują Małopolskę na pierwszym miejscu wśród oddziałów wojewódzkich NFZ. Warto przy tym  zauważyć, że wysokość stawki ryczałtu dobowego SOR nie wpływa na zmianę liczby zgłaszających się pacjentów; tak naprawdę zależność jest odwrotna – Fundusz oblicza stawkę w oparciu m.in. o liczbę pacjentów obsługiwanych przez SOR.

Poruszany w artykule problem nadużywania przez pacjentów świadczeń pomocy doraźnej istnieje w każdym systemie opieki zdrowotnej; nie ma jednego dobrego rozwiązania które godziłby względy bezpieczeństwa życia i zdrowia pacjentów z aspektem ekonomiki wykorzystania zasobów; wszelkie bariery administracyjne (np. współpłacenie, kary za nieuzasadnione wezwania) nie działają w pełni selektywnie, odbijając się także na pacjentach którzy przychodzą do SOR-u z uzasadnioną potrzebą, a nie z wygody. Działania powinny iść jednocześnie w kilku kierunkach – zapewnienie dobrego i przyjaznego dostępu do opieki całodobowej POZ, poprawa dostępności do poradni specjalistycznych i diagnostyki w trybie dziennym; sprawdzonym szczególnie w powiatach rozwiązaniem jest usytuowanie w sąsiedztwie placówki całodobowego POZ i jednostki ratownictwa medycznego. Ważny element stanowi edukacja pacjentów – co do zmiany przyzwyczajeń i co do wiedzy praktycznej – np. znajomość adresu i telefonu „swojej” opieki całodobowej.


Nie biurokracja - lecz rzetelna sprawozdawczość
W artykule akcentowany jest zarzut pod adresem NFZ o biurokratyczne wymagania – których przykładem jest szczegółowa sprawozdawczość. Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest autorem wszystkich regulacji które działają w obszarze ochrony zdrowia. W wielu przypadkach - i tak jest w odniesieniu do obowiązku szczegółowej sprawozdawczości - Fundusz realizuje zapisy aktów prawnych, których źródłem jest ustawodawca lub władza wykonawcza. Z drugiej strony jednak konieczność sprawozdawania świadczeń finansowanych ze środków publicznych obowiązuje na całym świecie, trudno więc znaleźć uzasadnienie dla sprzeciwu wobec tego zjawiska wprowadzanego w naszym kraju. Należy mieć na względzie, krytykując tego typu wymagania, że bez niektórych danych nie jest możliwe sprawne zarządzanie systemem ochrony zdrowia, planowanie w zakresie organizacji i finansowania udzielania świadczeń. Wiele z postulatów świadczeniodawców nie może zostać poddanych rzetelnej ocenie, ponieważ brak danych uniemożliwia ustalenie stanu faktycznego (np. rzeczywista liczba i rodzaj udzielanych świadczeń, rozkład pracy między opiekę dzienną i całodobową itd.). Szybkość wprowadzania zmian legislacyjnych stanowi problem także dla Funduszu, który w równym stopniu jak świadczeniodawcy jest zobowiązany do nich się dostosować.

Natomiast uwaga dotycząca obsługi informatycznej jest łatwa do wytłumaczenia: swoboda wyboru dostawcy oprogramowania do obsługi kontraktów z NFZ wynika z przepisów  antymonopolowych i służy wygodzie oraz oszczędności użytkowników, którzy mogą zdecydować się na aplikację dostosowaną do własnych potrzeb i możliwości finansowych.

W tym kontekście uszczelnianie systemu to „moda” (jak zostało określone to zjawisko) nader pożyteczna - gdy pamiętamy, że mamy do czynienia z publicznymi pieniędzmi.


Gospodarka finansami przez NFZ służy spożytkowaniu środków na świadczenia medyczne, nie „osiąganiu zysków”.
Pozbawione podstaw jest również sformułowanie tyczące się rzekomych „krociowych zysków” osiąganych przez NFZ.  Przychody Funduszu w całości muszą zostać wydane na jego zadania ustawowe, tzn. finansowanie świadczeń zdrowotnych. Może się zdarzyć jedynie, że z jakiegoś powodu (np. przy zaniżonej wstępnie prognozie przychodów w stosunku do rzeczywistości, co może mieć miejsce szczególnie w okresie szybkiego tempa wzrostu gospodarczego i wielokrotnych w trakcie roku zmianach planu finansowego) środki nie zostaną w całości wydatkowane – w takim przypadku przechodzą na rok kolejny i wracają do ubezpieczonych w formie dodatkowych świadczeń. Nie ma więc mowy o „osiąganiu zysków” przez Fundusz. Jeśli natomiast spojrzeć na Małopolski Oddział NFZ - za rok 2007 odnotował on niewielki deficyt (przewagę wydatków nad przychodami), który został pokryty z rozwiązanych rezerw z poprzedniego okresu.

Zlecanie badań przez pediatrów nie jest utrudniane
W materiale czytamy, iż „pediatrom z poz NFZ ograniczył prawo do zlecania niektórych badań specjalistycznych (…) Fundusz nie refunduje badań bakteriologicznych kału, kosztów USG stawów biodrowych u dzieci”. Tymczasem w wykazie badań diagnostycznych zlecanych przez lekarza poz wciąż widnieją takie badania kału jak: badanie pod kątem pasożytów, czy ogólny posiew w kierunku pałeczek Salmonella i pałeczek Shigella. Również USG stawów biodrowych u dzieci nie przestało być finansowane w ramach ubezpieczenia i specjalista może skierować małego pacjenta na tego typu diagnostykę. 

W uzupełnieniu warto przypomnieć, iż zakres kompetencji lekarza POZ jest przedmiotem ustaleń systemowych na poziomie ogólnopolskim, w których uczestniczą m, in. właściwi Konsultanci Krajowi z różnych dziedzin medycyny oraz przedstawiciele towarzystw naukowych poszczególnych specjalności medycznych. Uwzględniane są także uwarunkowania organizacyjne systemu ochrony zdrowia, względy epidemiologiczne, programy poszczególnych specjalizacji lekarskich oraz aktualna wiedza i praktyka lekarska. Opinie lekarzy – praktyków prezentowane w artykule wynikają z ich indywidualnego doświadczenia pracy w konkretnym miejscu i czasie, czasem z własnych zainteresowań i pasji medycznych, natomiast zasady działania systemu muszą być możliwe do zastosowania jako standard w takim samym stopniu w całym kraju.  Jak wskazują doświadczenia z poprzednich lat, system stale ewoluuje, również pod wpływem postulatów środowiska lekarskiego. Jednocześnie niektóre zgłaszane wnioski idą w przeciwnych kierunkach – zmniejszenie obciążenia lekarza POZ pracą, a równocześnie chęć rozszerzania kompetencji, czyli liczby zadań. 

Tytułem komentarza…
…można dodać jedynie, iż budzi wątpliwość obraz, jaki jawi się w artykule jakoby problemy lekarzy pierwszego kontaktu były „odsuwane na plan dalszy, wobec napięć występujących w szpitalach. Są oni zresztą rozproszeni, nie mają żadnej reprezentacji poza Izbą, ich finanse reguluje jednolita stawka kapitacyjna - władza uważa więc, podobnie jak media, że nie ma się tu czym szczególnie zajmować”. Lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej można śmiało uznać za najlepiej zorganizowaną grupę zawodową pośród lekarzy, reprezentowaną przez kilka organizacji o zasięgu ogólnopolskim lub regionalnym i dużej sile oddziaływania na swoich członków. Jako przykład przywołać można m.in. najbardziej znane w mediach Porozumienie Zielonogórskie, Kolegium Związków Lekarzy Rodzinnych czy Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Z uwagi na prawie całkowite sprywatyzowanie tej dziedziny medycyny, organizacje reprezentujące lekarzy rodzinnych - posiadaczy małych przedsiębiorstw, jakimi są praktyki lekarskie lub niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej – nie mają charakteru związku zawodowego, tylko stowarzyszeń. Należy zwrócić uwagę, że przynależność do tych organizacji jest relatywnie wysoka. Taki wniosek jawi się z rozmów Funduszu z przedstawicielami w/w stowarzyszeń, którzy podkreślają zawsze, że reprezentują całe środowisko, podając konkretne liczby członków zrzeszonych w organizacji. 
Wysoka popularność stowarzyszeń wynika również ze skuteczności ich działania w obronie interesów medycyny rodzinnej, czego dowodzą wprowadzane po wnioskach przedstawicieli organizacji reprezentujących interesy lekarzy POZ nowelizacje zarządzenia Prezesa NFZ odnoszące do POZ. Na obszarze Małopolskiego Oddziału NFZ są oni - obok przedstawicieli szpitali - najbardziej aktywnymi partnerami w rozmowach z NFZ, z reprezentantami którego spotykają się oficjalnie co kilka miesięcy, nie licząc bieżących kontaktów roboczych.

Niezrozumiała jest ponadto ocena postawy pracowników NFZ i wynikające z niej negatywne wrażenia Autorów tekstu z rozmowy odbytej w Oddziale. Małopolski Oddział nigdy nie traktował Lekarzy jak „mafii” lecz – czego dowodem są rozliczne spotkania, rozmowy, wymiana uwag – uważał za ważnych partnerów we współtworzeniu opieki zdrowotnej w naszym województwie. Tym bardziej dziwi fakt, iż próba rzeczowej dyskusji ze strony przedstawicieli NFZ spotkała się z taką oceną.

Jolanta Pulchna
Rzecznik Prasowy
Małopolskiego Oddziału NFZ