Weryfikacja wsteczna świadczeń wykonanych w roku 2015 - dot. wszystkich rodzajów świadczeń
20-04-2016
Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Krakowie informuje, że w dniu dzisiejszym 20.04.2016 r., na Portalu Świadczeniodawcy opublikowane zostały wyniki procesu wstecznych weryfikacji świadczeń zrealizowanych w roku 2015. Weryfikacja została uruchomiona zgodnie z zaleceniami Centrali NFZ w tym zakresie i dotyczy zgodności sprawozdawania i rozliczania świadczeń z obowiązującymi przepisami: zapisami umów; zarządzeniami Prezesa NFZ; rozporządzeniami Ministra Zdrowia, które określają warunki zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń. Weryfikacją zostały objęte wszystkie świadczenia zrealizowane w 2015 roku i sprawozdane do Centralnej Bazy Świadczeń MOW NFZ.
W celu dokonania stosownych poprawek zakwestionowanych świadczeń (oznaczonych statusem „błąd”), do 30.06.2016 r. zostały otwarte bazy danych MOW NFZ .
Korekt błędów należy dokonać (bez konieczności odwołania do MOW NFZ) poprzez:
- usunięcie zakwestionowanej pozycji rozliczeniowej lub,
- poprawę danych statystycznych - w przypadku gdy zakwestionowanie świadczenia wynikało z błędnego sprawozdania danych statystycznych po stronie świadczeniodawcy.
Status odblokowania baz będzie umożliwiał:
- poprawianie pozycji rozliczonych/nierozliczonych poprzez edycję i ponowne przesłanie z podniesioną wersją świadczenia,
- usuwanie pozycji rozliczonych/nierozliczonych,
W przypadku konieczności odwołania się od wyników weryfikacji, nie należy dokonywać korekty świadczenia do czasu otrzymania informacji o wyniku takiego odwołania. W ewentualnym odwołaniu niezbędne jest przekazywanie następujących informacji:
- kod umowy
- id zakwestionowanego zestawu świadczeń
- id zakwestionowanej pozycji rozliczeniowej
- typ błędu
- nr PESEL pacjenta / identyfikator pacjenta (obcokrajowcy)
- uzasadnienie odwołania,
- w uzasadnionych przypadkach, kopia niezbędnej do rozpatrzenia odwołania dokumentacji medycznej np. karta informacyjna leczenia szpitalnego (potwierdzone za zgodność z oryginałem)
Termin składania ewentualnych odwołań upływa w dniu 31.05.2016 r. (decyduje data wpływu do MOW NFZ).
UWAGA – W przypadku odwołania się od któregokolwiek zakwestionowanego świadczenia w danej umowie nie należy uruchamiać procesu naliczania (z wyłączeniem aneksów rozliczeniowych i ugód, których termin rozliczenia zgodnie z zapisami §3.2. ugody upływa dnia 30.06.2016 r.) – aż do czasu rozpatrzenia odwołania, gdyż spowoduje to wystawienie szablonu korygującego dla wszystkich rozliczonych świadczeń oznaczonych flagą błędu, bez możliwości odwołania.
Ponadto, MOW NFZ informuje, że powtórne odwołania od zakwestionowanych świadczeń, wobec których MOW NFZ przedstawił stanowisko - nie będą rozpatrywane.
Przypominamy, że w przypadku korekt polegających na wystornowaniu wszystkich pozycji rozliczeniowych dla danego zestawu świadczeń (np. dla całej hospitalizacji) – wycofanie zestawu świadczeń (całej hospitalizacji) z rozliczenia, winno być zakończone pełnym usunięciem zestawu tzw. I fazą. W przeciwnym przypadku, świadczenia takie będą nadal brały udział w procesach weryfikacyjnych prowadzonych przez MOW NFZ. W przypadku braku rozliczenia korekt po stronie świadczeniodawcy, Małopolski OW NFZ zastrzega sobie prawo wymuszenia takich rozliczeń poprzez wygenerowanie szablonu korygującego dla wszystkich rozliczonych świadczeń oznaczonych flagą błędu, bez możliwości odwołania.
Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej
Sekcja Weryfikacji i Przetwarzania Danych
Tel.: 12 2988197, 12 2988117, 12 2988196, 12 2972158
Wydział Ekonomiczno-Finansowy
Dział Rozliczania Umów
AOS 12 29 88 287, -273;
REH, PRO 12 29 88 272;
PSY 12 29 88 288;
SZP 12 29 88 282; - 283;
OPH, SPO, SOK 12 29 88 284;
STM 12 29 88 277, -245;
POZ 12 29 88 294, -140, -281, -285
