Weryfikacja wsteczna świadczeń wykonanych w roku 2012 – dot. WSZYSTKICH RODZAJÓW ŚWIADCZEŃ
21-03-2013
Weryfikacja wsteczna świadczeń wykonanych w roku 2012 – dot. WSZYSTKICH RODZAJÓW ŚWIADCZEŃ
Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Krakowie informuje, że w dniu dzisiejszym (20.03 br.), na Portalu Świadczeniodawcy rozpoczyna publikowanie wyników procesu wstecznych weryfikacji świadczeń zrealizowanych w roku 2012 w rodzajach: POZ, REH, STM, SPO, OPH i PRO. Przewidywany czas trwania procesu publikowania w/w wyników – około 4 dni. Weryfikacja została uruchomiona zgodnie z zaleceniami Prezesa NFZ i dotyczy zgodności sprawozdawania i rozliczania świadczeń z obowiązującymi przepisami: zapisami umów; zarządzeniami Prezesa NFZ; rozporządzeniami Ministra Zdrowia, które określają warunki zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń. Weryfikacją zostały objęte wszystkie świadczenia zrealizowane w 2012 roku i sprawozdane do Centralnej Bazy Świadczeń MOW NFZ. Publikacja wyników weryfikacji w pozostałych rodzajach świadczeń zostanie podjęta w następnej kolejności, o czym MOW NFZ poinformuje oddzielnym komunikatem.
W celu dokonania stosownych poprawek zakwestionowanych świadczeń (oznaczonych statusem „błąd”), w najbliższym czasie zostaną otwarte bazy danych MOW NFZ – termin udostępnienia baz zostanie ogłoszony na stronach www Małopolskiego OW NFZ.
Korekt błędów należy dokonać (bez konieczności odwołania do MOW NFZ) poprzez:
- usunięcie zakwestionowanej pozycji rozliczeniowej lub,
- poprawę danych statystycznych - w przypadku gdy zakwestionowanie świadczenia wynikało z błędnego sprawozdania danych statystycznych po stronie świadczeniodawcy
Status odblokowania baz będzie umożliwiał:
- poprawianie pozycji rozliczonych/nierozliczonych poprzez edycję i ponowne przesłanie z podniesioną wersją świadczenia,
- usuwanie pozycji rozliczonych/nierozliczonych,
W przypadku konieczności odwołania od wyników weryfikacji, nie należy dokonywać korekty świadczenia do czasu otrzymania informacji o wyniku takiego odwołania. W ewentualnym odwołaniu niezbędne jest przekazywanie następujących informacji:
- kod umowy
- id zakwestionowanego zestawu świadczeń
- id zakwestionowanej pozycji rozliczeniowej
- typ błędu
- nr PESEL pacjenta / identyfikator pacjenta (obcokrajowcy)
- uzasadnienie odwołania,
- w uzasadnionych przypadkach, kopia niezbędnej do rozpatrzenia odwołania dokumentacji medycznej np. karta informacyjna leczenia szpitalnego (potwierdzone za zgodność z oryginałem)
Termin składania ewentualnych odwołań upływa w dniu 15.04.2013 r. (decyduje data wpływu do MOW NFZ).
UWAGA – W przypadku odwołania się od którejkolwiek zakwestionowanego świadczenia w danej umowie nie należy uruchamiać procesu naliczania – aż do czasu rozpatrzenia odwołania, gdyż spowoduje to wystawienie szablonu korygującego dla wszystkich rozliczonych świadczeń oznaczonych flagą błędu, bez możliwości odwołania.
Ponadto, MOW NFZ informuje, że powtórne odwołania od zakwestionowanych świadczeń wobec których MOW NFZ przedstawił stanowisko - nie będą rozpatrywane.
Przypominamy, że w przypadku korekt polegających na wystornowaniu wszystkich pozycji rozliczeniowych dla danego zestawu świadczeń (np. dla całej hospitalizacji) – wycofanie zestawu świadczeń (całej hospitalizacji) z rozliczenia, winno być zakończone pełnym usunięciem zestawu tzw. I fazą. W przeciwnym przypadku, świadczenia takie będą nadal brały udział w procesach weryfikacyjnych prowadzonych przez MOW NFZ. W przypadku braku rozliczenia korekt po stronie świadczeniodawcy, Małopolski OW NFZ zastrzega sobie prawo wymuszenia takich rozliczeń poprzez wygenerowanie szablonu korygującego dla wszystkich rozliczonych świadczeń oznaczonych flagą błędu, bez możliwości odwołania.
Telefony kontaktowe:
dotyczące błędów w zakresie KOINCYDENCJI ŚWIADCZEŃ – 12/2988117, 12/2988195, 12/2988196, 12/2988194, 12/2988198; 12/2988197, 12/2988192, 12/2988199
dotyczące POZOSTAŁYCH TYPÓW BŁĘDÓW w rodzajach:
Podstawowa Opieka Zdrowotna - 12/2988267
Profilaktyczne programy zdrowotne - 12/2988267
Leczenie stomatologiczne - 12/2988267
Świadczenia Pielęgnacyjno- Opiekuńcze - 12/2988267
Opieka paliatywna i hospicyjna - 12/2988267
Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - 12/2988173,174
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień - 12/2988155
Rehabilitacja lecznicza - 12/2988209
Leczenie szpitalne – 12/2988123
Programy zdrowotne (lekowe), terapeutyczne programy zdrowotne i chemioterapia – 12/2988491,12/2988489, 12/2988488, 12/2988479
Świadczenia odrębnie kontraktowane - 12/2988123
dotyczące KWESTII ROZLICZENIOWYCH:
Podstawowa Opieka Zdrowotna - 12/2988286,140,285
Profilaktyczne programy zdrowotne - 12/2988286,140,285
Leczenie stomatologiczne - 12/2988277,245
Świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze - 12/2988284
Opieka paliatywna i hospicyjna - 12/2988284
Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - 12/2988287,273
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień - 12/2988288
Rehabilitacja lecznicza - 12/2988272
Leczenie szpitalne – 12/2988282,283
Świadczenia odrębnie kontraktowane - 12/2988284
Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ
