Rozliczanie świadczeń zdrowotnych udzielanych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC
01-09-2008
Rozliczanie świadczeń zdrowotnych udzielanych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC
W nawiązaniu do komunikatów z 20.05.2008 r. oraz z 20.06.2008 roku. dotyczących zasad rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC z dnia. przypominamy, iż kwota zobowiązania, o której mowa w art. 136 pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie obejmuje zobowiązań z tytułu kosztów świadczeń ponoszonych przez Fundusz w przypadkach gdy:
* konieczność ich udzielenia jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego, a posiadacz tego pojazdu ma obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, zgodnie z przepisami o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, oraz
* posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania na zasadach określonych w art. 34 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124, poz. 1152, z późn. zm.).
Zatem świadczeniodawca, który otrzyma z Funduszu informację zwrotną o świadczeniach ocenionych jako mające związek z ruchem pojazdów mechanicznych i zakwalifikowanych do rozliczenia z tytułu OC może je rozliczyć poza limitem wynikającym z zawartej umowy, a w szczególności:
1. W przypadku ww. świadczeń wykonanych w IV kwartale 2007 roku i wcześniej rozliczonych w ramach umowy/ugody powinny one odpowiednio zostać wycofane z rozliczeń tej umowy/ugody oraz sprawozdane w ramach dodatkowej ugody OC za 2007 rok i przedstawione na osobnym rachunku o. Równocześnie świadczeniodawca ma prawo do wynikłej z tego korekty dokumentów rozliczeniowych do maksymalnej kwoty zobowiązania wykazanej w zawartym porozumieniu/ugodzie rozliczającej umowę główną 2007 rok.
2. W przypadku tych świadczeń realizowanych po 1 stycznia 2008 roku w ramach obowiązujących umów świadczeniodawca może dokonać odpowiednich korekt dokumentów rozliczeniowych (raportów statystycznych i rachunków) umożliwiających mu rozliczenie świadczeń OC poza limitem umowy, co tym samym zaskutkuje możliwością sfinansowania przez Fundusz dodatkowych świadczeń w ramach tej umowy.
Wydział ds. Służb Mundurowych
Sekcja Ubezpieczonych od Odpowiedzialności Cywilnej
