Znowelizowane przepisy jednoznacznie określają, iż przedmiotem umowy o realizację świadczeń opieki zdrowotnej mogą być jedynie świadczenia gwarantowane, tzn. te które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych, wymienione w wykazie ustalonym w rozporządzeniu z dnia 29 sierpnia 2009 r. Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143).
Płatnik nie ma możliwości wydawania zgody na odrębne finansowanie jakichkolwiek świadczeń, które nie zostały zakwalifikowane przez Ministra Zdrowia jako świadczenia gwarantowane. Dotyczy to również nowych technologii medycznych nie ujętych w ww. rozporządzeniu.
Z powyższych względów w Zarządzeniu Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu z dnia 3 listopada 2009 roku, w sprawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, z późn. zm., dokonano zmiany zasad rozliczenia poprzez „Rozliczenie za zgodą płatnika”. Obecnie przedmiotowe rozliczenie może mieć zastosowanie w bardzo wąskim obszarze i w sytuacjach wyjątkowych. W żadnym razie nie może stanowić alternatywy dla rozliczania świadczeń, które kwalifikują się do rozliczenia w ramach produktów z katalogów 1a-1d do zarządzenia.
Każdorazowe rozpatrywanie wniosku świadczeniodawcy przez dyrektora oddziału wojewódzkiego odbywa się z uwzględnieniem przepisów znowelizowanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przy ocenie zasadności prośby świadczeniodawcy o zastosowanie takiej formy rozliczenia, Oddział ocenia przede wszystkim możliwość zakwalifikowania hospitalizacji do rozliczenia poprzez istniejące produkty rozliczeniowe.
Nie dopuszcza się zatem wyboru tej formy rozliczenia wyłącznie z powodu, wyższego kosztu pojedynczego elementu świadczenia, w tym użycia produktu leczniczego, którego koszt przewyższa koszty stosowanych przeciętnie w terapii produktów (§ 22 ust. 4 pkt 1 zarządzenia), gdyż wówczas zgoda taka byłaby de facto zgodą na finansowanie leku, do wydania której w świetle obecnie obowiązujących przepisów dyrektor oddziału wojewódzkiego nie posiada uprawnień.
Możliwość rozliczania terapii z użyciem produktów leczniczych niezależnie od ich kosztów jednostkowych w ramach istniejących produktów w systemie rozliczeniowym płatnika, nie może dotyczyć w szczególności stosowania produktów poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz przypadków, które nie spełniają kryteriów terapii w ramach programów terapeutycznych, czy też przypadków, o których mowa w art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).
W odniesieniu do sposobu rozliczania leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem, należy stosować się do komunikatu Prezesa Funduszu z dnia 13 stycznia 2010 r.
Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej MOW NFZ
