Dla świadczeniodawcy

Komunikat dot. weryfikacji dokumentów uprawniających do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji - UE/EFTA

Komunikat dot. weryfikacji dokumentów uprawniających do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji – UE/EFTA

Szanowni Państwo,
w związku z planowanym uruchomieniem w Małopolskim OW NFZ w Krakowie szczegółowej weryfikacji poprawności danych w zakresie dokumentów uprawniających do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji uprzejmie informujemy, że począwszy od rozliczenia za miesiąc październik 2014 r. Wydział Współpracy Międzynarodowej Małopolskiego OW NFZ będzie - m.in. za pośrednictwem ISI – informował Państwa o błędach w sprawozdawczości informatycznej oraz oczekiwał niezwłocznej poprawy danych w przypadku błędnego wprowadzenia danych z dokumentu uprawniającego do świadczeń zdrowotnych.
Powyższe rozwiązanie jest traktowane jako etap przejściowy i przygotowawczy przed uruchomieniem docelowej „weryfikacji”, która przy każdorazowym błędzie  przykładowo w numerze dokumentu, rodzaju dokumentu, okresie jego ważności itp. spowoduje generację szablonu korygującego.
W związku z powyższym, w celu uniknięcia znacznej ilości korekt oraz częściowego „wstrzymania” rozliczeń za świadczenia udzielone na rzecz uprawnionych z krajów UE/EFTA, zwracamy się z prośbą o bardzo dokładne wprowadzanie danych do sprawozdawczości informatycznej, począwszy od najbliższego miesiąca rozliczeniowego.
Informujemy, że powyższe zmiany podyktowane są modyfikacją systemu rozliczeniowego Małopolskiego OW NFZ, gdzie dane z raportów statystycznych przekazywane przez świadczeniodawców będą mieć bezpośrednie/automatyczne przełożenie na dane w dokumentach rozliczeniowych kierowanych do instytucji w innych krajach UE/EFTA tj. na formularzach E125PL.

Ponadto przypominamy, że zgodnie z § 23 Ogólnych warunków umów o Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do każdego rachunku/faktury za uprawnionego do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, należy obowiązkowo dołączyć kserokopię dokumentu uprawniającego, bez względu na to czy jest to EKUZ, Certyfikat Zastępujący EKUZ, dokument S2 czy Formularz E112.
Wyjątek stanowi pozytywne zweryfikowanie uprawnionego przez system e-WUŚ, który posługuje się poświadczeniem do formularza typu E-100 bądź dokumentu S1. W takim przypadku Świadczeniodawca nie ma obowiązku dołączania kopii dokumentu uprawniającego do świadczeń, gdyż znajduje się on w zasobach MOW NFZ w Krakowie (art. 53 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) .

Poniżej przedstawiamy wytyczne dotyczące poprawnego wprowadzania danych do raportów statystycznych oraz wzory dokumentów uprawniających do świadczeń wraz z ich opisem (załącznik).

W przypadku pytań bądź wątpliwości w przedmiotowej sprawie prosimy o kontakt z Sekcją Rozliczeń Międzynarodowych: tel. 12 29-88-327, 12 29-88-328, 12 29-88-376.

1. Rodzaj dokumentu uprawniającego:
a) Karta EKUZ - Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ, EHIC);
b) Certyfikat - Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego;
c) Poświadczenie;
d) Formularz z serii E-100 np. E112/S2

2. Dane z dokumentu.
Przypominamy, że dane sprawozdawane muszą się zgadzać z danymi zawartymi w dokumencie okazanym przez pacjenta. Format przekazywania danych w raporcie statystycznym i wymagany zakres wynika z Zarządzenia Nr 70/2013/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 listopada 2013 r. w sprawie szczegółowych komunikatów XML dotyczących przekazywania w formie elektronicznej danych zawartych w fakturze, rachunku lub nocie oraz rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w wyroby medyczne wydawane na zlecenie oraz deklaracji POZ / KAOS ( z późn. zm.).
Poniżej przedstawiamy informacje pomocnicze w prawidłowym sprawozdawaniu danych:

a. Kraj – kraj UE/EFTA, który wydał dokument uprawniający (nie może to być Polska).

- Karta EKUZ – symbol ISO kraju podany jest w prawym górnym rogu karty, otoczony gwiazdkami,
- Poświadczenie – nazwa kraju wpisana jest w treści poświadczenia w polu „Nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej”,
- Certyfikat - symbol ISO kraju zaznaczony jest w prawym górnym rogu dokumentu, najczęściej w punkcie 2,
- Druk E-100 – symbol lub nazwa kraju podana jest przy danych instytucji właściwej (najczęściej na końcu dokumentu, w zależności od wzoru). W dokumencie S2 symbol kraju znajduje się w poz. 3.5, w formularzu E112 w poz. 5 lub w prawym górnym rogu dokumentu,

b. Numer dokumentu uprawniającego

- Karta EKUZ – numer EKUZ znajduje się w jej lewym dolnym rogu w poz. 8 (zawiera z reguły 20 znaków, ale są kraje nadające numery o długości 10 lub 21 znaków. Najczęściej numer jest ciągiem znaków, choć np. Wielka Brytania przedziela go spacjami. Prosimy o podanie nr EKUZ bez spacji, kropek czy innych znaków interpunkcyjnych),
- Poświadczenie – numer poświadczenia znajduje się w jego górnej części i z reguły ma format xx/yyy/zz/wwwww, gdzie: xx oznacza numer oddziału NFZ, który wydał poświadczenie (dla Małopolski będzie to 06), yyy to rodzaj formularza (106, 109, 120, 121, 123), na podstawie którego wydano poświadczenie, zz oznacza rok, w którym dokonano rejestracji dokumentu, a wwwww jest numerem kolejnym w systemie OW NFZ. Przy starszych formularzach (rejestrowanych w 2004) numer nie jest przedzielony znakiem „/”.
- Certyfikat – nie posiada numeru dokumentu i nie jest wymagane jego sprawozdawanie,
- Druk E-100 – nie posiada numeru dokumentu i nie jest wymagane jego sprawozdawanie.

c. Rodzaj formularza

E106, E109, E120, E121, E123, E112/S2

d. Data wystawienia dokumentu

- Karta EKUZ – nie posiada daty wystawienia i nie jest wymagane jej sprawozdawanie,
- Poświadczenie – data znajduje się w lewym dolnym rogu dokumentu,
- Certyfikat – data znajduje się w dolnej części dokumentu, przy lub nad danymi osoby/instytucji wystawiającej dokument.
- Druk E-100 – data znajduje się w części końcowej dokumentu, przy lub nad danymi osoby/instytucji wystawiającej dokument. W dokumencie S2 data wystawienia znajduje się w poz. 3.10, z kolei w formularzu E112 będzie to poz. 5.5.

e. Data początku ważności – „ważny od”

- Karta EKUZ - nie posiada daty początku ważności i nie jest wymagane jej sprawozdawanie,
- Poświadczenie – data znajduje się w dolnej części dokumentu, w pozycji „Okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP”,
- Certyfikat - data znajduje się w dolnej części  dokumentu, przy lub nad danymi osoby/instytucji wystawiającej dokument,
- Druk E-100 – data znajduje się w dolnej części dokumentu, przy lub nad danymi osoby/instytucji wystawiającej dokument (w zależności od wzoru). W dokumencie S2 data początku ważności znajduje się w poz. 2.3.1, z kolei w formularzu E112 jest to poz. 3.

f. Data końca ważności – „ważny do”

- Karta EKUZ – data ważności znajduje się w prawym dolnym rogu karty w poz. 9,
- Poświadczenie - data znajduje się w dolnej części  dokumentu, w pozycji „Okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP”. Data końca ważności może być podana lub nie (przy starszych formularzach może być puste pole lub wpis „ważne do czasu skrócenia okresu ważności”). Datę końca ważności należy sprawozdać tylko w przypadku gdy faktycznie widnieje ona na dokumencie,
- Certyfikat - data znajduje się w dolnej części dokumentu, przy lub nad danymi osoby/instytucji wystawiającej dokument,
- Druk E-100 - data znajduje się w dolnej części dokumentu, przy lub nad danymi osoby/instytucji wystawiającej dokument (w zależności od wzoru). W dokumencie S2 data końca ważności dokumentu znajduje się w poz. 2.3.2, z kolei w formularzu E112 jest to poz. 3.

g. Instytucja właściwa

- Karta EKUZ – kod instytucji właściwej znajduje się w poz. 7 dokumentu,
- Poświadczenie – nazwa instytucji znajduje się w poz. „Nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej”,
- Certyfikat – kod instytucji właściwej znajduje się w poz. 7 dokumentu, zaś nazwa instytucji w prawym dolnym rogu dokumentu (przy podpisie osoby wystawiającej),
- Druk E-100 - numer lub nazwa instytucji znajdują się na dole dokumentu, przy podpisie osoby wystawiającej. W dokumencie S2 kod instytucji znajduje się w poz. 3.6, z kolei w formularzu E112 będzie to poz. 5.2.

h. Osoba uprawniona

- Nazwisko – spisane bezpośrednio z dokumentu uprawniającego, przy czym nie ma znaczenia z jakiej litery tj. dużej czy małej zostanie wprowadzone nazwisko. W przypadku nazwiska dwuczłonowego należy wprowadzić nazwisko bez używania spacji, lecz rozdzielone myślnikiem np. Kowalska-Maj. Znaki narodowe innych państw będą traktowane tak jak odpowiadające im znaki alfabetu łacińskiego – według załączonej tabeli translacji. Oznacza to, iż nie ma znaczenia czy zostanie wprowadzone np. nazwisko: Müller, czy Muller – oba zostaną potraktowane tak samo jako prawidłowe.

Należy zachować szczególną ostrożność przy wprowadzaniu nazwisk zawierających polskie znaki: ą, ę ó, ś, ć, ź, ż, ń, ł. Ponieważ system rozróżnia polskie znaki, zatem pacjent wprowadzony z nazwiskiem Żółtko będzie traktowany jako inny niż ten, któremu wpisano nazwisko: Zoltko. W związku z tym, należy wprowadzać dokładnie takie dane jakie widnieją w dokumencie (dot. głównie EKUZ, Certyfikatów i druków E-100). Ponadto w sytuacji gdy na dokumencie widnieje nazwisko, które nie jest zgodne z aktualnym stanem faktycznym (np. karta wydana na nazwisko panieńskie, podczas gdy pacjentka zmieniła nazwisko) w celu umożliwienia identyfikacji ubezpieczonego przez jego rodzimą instytucję ubezpieczeniową, należy spisać nazwisko widniejące na karcie. Nie należy wpisywać dwóch nazwisk, jeżeli na karcie widnieje jedno. Zarówno w EKUZ jak i w Certyfikacie nazwisko uprawnionego można odczytać z poz. 3, w dokumencie S2 nazwisko znajduje się w poz. 1.2, natomiast w formularzu E112 w poz. 1.1.

- Imię – zasady wpisywania polskich i obcych znaków mają zastosowanie podobnie jak w przypadku nazwiska (j.w.). Zwracamy uwagę, iż zgodnie z wymaganym przez Fundusz formatem wymiany danych należy przekazywać osobno pierwsze i drugie imię pacjenta. Proszę zwrócić uwagę, żeby nie wpisywać dwóch imion w jedną rubrykę, gdyż program traktuje ciąg znaków jako jedno imię, co spowoduje oznaczenie błędu. Jeżeli na dokumencie występują dwa imiona oddzielone spacją (np. Anna Maria, Chi Mung, Jean Claude) należy sprawozdawać każde imię w oddzielnej rubryce. Jeżeli imię jest połączone myślnikiem należy je potraktować jako jedno imię. W przypadku dokumentów wydanych przez holenderskie instytucje często zamiast pełnego imienia podana jest tylko jego pierwsza litera z kropką np. G.. Jeżeli pełne imię jest Państwu znane można je podać. W przeciwnym wypadku należy sprawozdać imię zgodnie z dokumentem, lecz bez dodatkowych znaków interpunkcyjnych (tj. G). Zarówno w EKUZ jak i w Certyfikacie imię uprawnionego można odczytać z poz. 4, w dokumencie S2 imię podane jest w poz.1.3, natomiast w formularzu E112 w poz. 1.2.

- Osobisty numer identyfikacyjny – numer identyfikacyjny uprawnionego widnieje na dokumencie. W przypadku osób uprawnionych z krajów UE/EFTA nigdy nie należy przekazywać numeru PESEL w miejsce nr identyfikacyjnego osoby uprawnionej. W sytuacji, gdy na dokumencie nie zamieszczono numeru identyfikacyjnego (puste pole) należy wpisać słowo „BRAK”. Zarówno w EKUZ jak i w Certyfikacie nr identyfikacyjny uprawnionego odczytamy z poz. 6, w dokumencie S2 w poz.1.1, w formularzu E112 w poz. 1.6, a w poświadczeniu w polu „Numer identyfikacyjny zamieszczony na zaświadczeniu”,

- Data urodzenia – zarówno w EKUZ jak i w Certyfikacie datę urodzenia uprawnionego odczytamy z poz. 5, w dokumencie S2 w poz.1.5, a w formularzu E112 w poz. 1.2.

Załącznik:

Wzory dokumentów uprawniających do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji.

Sekcja Rozliczeń Międzynarodowych
Wydziału Współpracy Międzynarodowej
Małopolskiego OW NFZ w Krakowie
                                                              tel. 12 29-88-327, 12 29-88-328, 12 29-88-376.