Dla świadczeniodawcy

Komunikat dla świadczeniodawców

W związku z pojawiającymi się wątpliwościami dotyczącymi sprawozdawania i rozliczania  świadczeń zrealizowanych w ramach zakresu świadczeń 03.4100.500.02 - KOMPLEKSOWA OPIEKA PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO (KOS-zawał) Centrala NFZ wyjaśnia:

KOS-Zawał obejmuje diagnostykę zawału, terapię zgodnie ze wskazaniami klinicznymi oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i rehabilitację kardiologiczną w okresie 12 miesięcy od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Wszystkie działania związane z opieką nad pacjentem organizuje i nadzoruje podmiot koordynujący. Odpowiada on za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej. Ponadto jego zadaniem jest:

• prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej,
• rejestracja pacjentów i udzielonych im świadczeń w aplikacji informatycznej udostępnionej przez płatnika (AP-PKUŚ) - aplikacja udostępniona została pod adresem: https://pkus.nfz.gov.pl/ap-pkus/
• przekazywanie sprawozdawczości z wykonanych świadczeń w ramach umowy zawartej z NFZ (hospitalizacje szpitalne, rehabilitacja i świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej).

Wskazówki dotyczące raportów statystycznych:

• Poszczególne świadczenia powinny być sprawozdawane z podaniem miejsc realizacji oraz informacji o personelu realizującym świadczenie, zgodnie z danymi wykazanymi w umowie.
• Przekazywany do OW NFZ raport statystyczny (komunikat SWIAD), pozytywnie zweryfikowany, jest podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy.
• Do obsługi włączania pacjenta do KOS-zawał oraz rejestracji realizowanej wobec niego opieki, NFZ udostępnił świadczeniodawcom moduł Centralny AP-PKUŚ. Dane dotyczące wszystkich leczonych w ramach umowy świadczeniobiorców powinny być wypełnione w powyższym module. Warunkuje to sfinansowanie udzielonych świadczeń. Dotyczy to całego okresu obowiązywania umowy, konieczne jest więc również wsteczne uzupełnienie przedmiotowych danych. W związku z tym, weryfikacja świadczeń zrealizowanych w październiku będzie przeprowadzona wstecznie w miesiącu grudniu br.
• Moduł AP-PKUŚ dla każdej kwalifikacji do KOS-Zawał będzie generował unikalny numer, którym należy się posługiwać podczas sprawozdawania świadczeń.
• W elemencie komunikatu SWIAD nfz:dokument należy wypełnić atrybuty:
  • kod-systemu - wartością „KOS-ZAWAL” (bez polskich liter)
  • id-dokumentu - identyfikatorem pozyskanym z AP -PKUŚ
• Sprawozdawanie świadczeń z wykorzystaniem indywidualnego numeru z AP -PKUŚ jest możliwe o ile wynik kwalifikacji przyjmuje wartość: Pacjent zakwalifikowany KOS-Zawał.
• W przypadku ponownego zawału powinno nastąpić ponowne włączenie pacjenta do KOS-Zawał (wygenerowanie nowego numeru kwalifikacji) z datą ponownego zawału a obecna kwalifikacja do KOS-Zawał powinna zostać zamknięta przedterminowo z dniem poprzedzającym ponowny zawał.
• Poszczególne elementy opieki kompleksowej realizowane w ramach leczenia szpitalnego, rehabilitacji, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej są finansowane osobno.  Produkty jednostkowe do ich rozliczania określone są w katalogu produktów rozliczeniowych dedykowanych do rozliczania świadczeń kompleksowych, stanowiącym załącznik nr 1k do zarządzenia.  Dla świadczeń rozliczanych grupami JGP taryfa wyliczana jest zgodnie z ogólnymi zasadami przyjętymi w Opisie algorytmu grupera. Podstawą do wyliczenia taryf będzie przyporządkowanie świadczenia do grupy JGP na podstawie charakterystyki grupy opisanej w aktualnie obowiązującym Zarządzeniu Prezesa w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne obowiązującym w dniu zakończenia hospitalizacji dotyczącej danego etapu/modułu opieki nad pacjentem. Wartość taryfy może zostać zwiększona o współczynniki korygujące opisane w par. 13. ust. 14 Zarządzenia Prezesa w sprawie KOS.

Szczegóły dotyczące innych elementów umożliwiających prawidłową sprawozdawczość podano w załączniku do instrukcji.

źródło - Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej