Dla świadczeniodawcy

Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przypomina zasady dotyczące terminu składania wniosku na „Świadczenie za zgodą płatnika” w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne.

Zgodnie z § 24 do Zarządzenie 93/2008/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 22 października 2008 z późn. zmian. świadczeniodawca celem uzyskania zgody Oddziału Funduszu na sfinansowanie procesu terapeutycznego w ramach procedury 5.52.01.0001363, powinien wystąpić z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 6a do Zarządzenia, w terminie poprzedzającym realizację świadczenia, w wyjątkowych sytuacjach w trakcie jego realizacji.

 

 „§ 24.

1.      W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczenia:

1)      którego koszt przekracza wartość 5 000 zł i wartość świadczenia przekracza co najmniej trzykrotnie wartość punktową grupy właściwej ze względu na rozliczenie, albo

2)      którego koszt przekracza wartość 5 000 zł i świadczenia nie można zakwalifikować do żadnej z grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia lub
z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia lub z katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia lub
z katalogu radioterapii, stanowiącego załącznik nr 1d do zarządzenia (nie dotyczy błędów kodowania), albo

3)      które jest dopuszczone do rozliczenia na wyższym poziomie referencyjnym niż poziom referencyjny świadczeniodawcy i jest udzielone w stanie nagłym, albo

4)      które spełnia jednocześnie łącznie wszystkie poniższe warunki:

a)      w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zdrowotny, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala,

b)      inny problem zdrowotny, o którym mowa wyżej, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia do szpitala,

c)      jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego,

d)     nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem,

e)      nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego,

f)       kwalifikuje do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie

­   rozliczenie świadczenia może odbywać się poprzez świadczenie: 5.52.01.0001363 - Świadczenie za zgodą płatnika, po wyrażeniu indywidualnej zgody przez dyrektora Oddziału Funduszu na jego finansowanie.

2.      Finansowanie świadczenia, o którym mowa w ust. 1, odbywa się zgodnie z poniższymi zasadami:

1)     finansowanie świadczeń odbywa się w ramach kwot określonych w planie finansowym Oddziału Funduszu na dany rodzaj świadczeń, w ramach łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy określonej w podpisanej umowie;

2)     świadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 4 finansowane jest na poziomie 60% właściwej grupy z innej sekcji oraz innego zakresu.   

3)     w przypadkach, o których mowa w ust. 1 pkt 1 – 3, świadczeniodawca występuje z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 6a do zarządzenia do Oddziału Funduszu, w terminie poprzedzającym realizację świadczenia, w wyjątkowych sytuacjach w trakcie jego realizacji, celem uzyskania zgody Oddziału Funduszu na sfinansowanie procesu terapeutycznego wskazanego we wniosku;

4)     w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, świadczeniodawca występuje z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 6b do zarządzenia do Oddziału Funduszu po zakończeniu realizacji świadczenia, celem uzyskania zgody Oddziału Funduszu na sfinansowanie procesu terapeutycznego wskazanego we wniosku;

3.      Rozliczanie świadczeń związanych z nowymi technologiami o udowodnionej efektywności klinicznej jest możliwe po dostarczeniu przez świadczeniodawcę występującego z wnioskiem, dokumentów (w języku polskim) potwierdzających efektywność kliniczną świadczenia wobec pierwszorzędowych punktów końcowych.

4.      Nie dopuszcza się zastosowania świadczenia, o którym mowa w ust. 1 dla rozliczania wyłącznie kosztów produktów leczniczych w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271).

5.      Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:

1)     Świadczeniodawca w przypadkach i terminach, o których mowa w ust. 2 pkt 3 i 4, składa do właściwego terytorialnie oddziału Funduszu, wniosek o finansowanie świadczenia wraz ze szczegółową specyfikacją kosztową świadczenia, a w przypadku nowych technologii również dokumentami, o których mowa w ust. 3, z zastrzeżeniem pkt 2;

2)     szczegółowa specyfikacja kosztowa nie jest wymagana w przypadkach o których mowa w ust. 1 pkt 3 i 4.

3)     wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 – 2 zawiera:

a)      uzasadnienie medyczne zastosowania określonego postępowania terapeutycznego,

b)      rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesiąta i/ lub procedury medyczne według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych,

c)      informację o koszcie realizacji świadczenia,

d)     informację o przewidywanym terminie realizacji świadczenia,

e)      dane osobowe wszystkich świadczeniobiorców, których dotyczy wniosek – w przypadku gdy wniosek dotyczy więcej niż jednego świadczeniobiorcy;

4)     jeżeli świadczeniodawca występuje o finansowanie świadczeń związanych z technologiami, których wykonanie planowane jest dla więcej niż jednego świadczeniobiorcy i na dzień składania wniosku nie dysponuje danymi osobowymi, o których mowa w pkt 3 lit. e, we wniosku konieczne jest wskazanie liczby świadczeń planowanych do realizacji w okresie rozliczeniowym oraz kosztu jednostkowego świadczenia;

5)     w przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w pkt 4, świadczeniodawca zobowiązany jest do składania wniosków uzupełnionych o dane osobowe odrębnie dla każdego świadczeniobiorcy  przed rozpoczęciem realizacji świadczenia;

6)     zgodę na finansowanie świadczenia, o którym mowa w ust. 1, wydaje dyrektor Oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona, po przeprowadzeniu weryfikacji złożonych dokumentów;

7)     świadczeniodawca, który złożył wniosek jest zobowiązany do jego uzupełnienia, o ile jest to niezbędne do przeprowadzenia weryfikacji i wydania zgody na finansowanie świadczenia;

8)     każdorazowe wydanie zgody na finansowanie świadczenia, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 – 2 powinno być poprzedzone dokonaniem oceny, czy świadczenie, o którego finansowanie występuje świadczeniodawca nie można zakwalifikować do żadnej grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia lub z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia lub z katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia lub z katalogu radioterapii, stanowiącego załącznik nr 1d do zarządzenia oraz czy finansowanie świadczenia nie ograniczy dostępności do świadczeń w zakresie, którego przedmiotowa zgoda dotyczy. W zakresie wydawania zgody na finansowanie świadczenia, o którym mowa w ust. 1 pkt
3 – 4 przepis stosuje się odpowiednio;

9)     dyrektor Oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona może dokonać zmiany w zakresie kosztów świadczenia jeśli w trakcie realizacji świadczenia nastąpiły istotne zmiany mające wpływ na jego wartość. Jeżeli kalkulacja kosztów przedstawiona we wniosku oparta jest o wstępną kalkulację, przed rozliczeniem świadczeniodawca zobowiązany jest przedstawić zweryfikowane koszty poniesione w trakcie realizacji tego świadczenia;

10)w sprawozdawczości z realizacji świadczenia obowiązuje zakres informacji taki sam jak dla innych świadczeń szpitalnych;

11)     świadczeniodawca obowiązany jest do przechowywania przez okres trzech lat  dokumentów, na podstawie których dokonano wyceny kosztowej świadczenia;

5)     Oddział Funduszu monitoruje wydawanie zgód oraz prowadzi dokumentację z tym związaną, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr zgód oraz wszystkie dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji oraz oceny, o której mowa w ust. 5 pkt 8.”

 

 

 

 

 Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej MOW NFZ