l.p.
Kod
Rodzaj środka pomocniczego
Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia do wysokości limitu cenowego
Refundacja przez NFZ
okres używalności
limit cenowy
lekarze upoważnieni do wystawiania recept
1.
9221.01
Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka
30%-dorośli, bezpłatnie-dzieci
70%-dorośli, 100%-dzieci
dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata
załacznik nr 1
okulista
a)
9221.04
soczewki do bliży
30%-dorośli, bezpłatnie-dzieci
70%-dorośli, 100%-dzieci
dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata
załacznik nr 1
okulista
b)
9221.05
soczewki do dali
30%-dorośli, bezpłatnie-dzieci
70%-dorośli, 100%-dzieci
dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata
załacznik nr 1
okulista
c)
9221.02
soczewki pryzmatyczne w okresie leczenia zeza
bezpłatnie
100%
zg. ze zleceniem lekarza
załacznik nr 1
okulista
d)
9221.06
soczewki dwuogniskowe - dzieci i młodzież do 18 r. życia zgodnie z zaleceniami lekarza; dorośli - stan zdrowia całkowicie uniemożliwiający dokonywanie zmiany okularów
30%
70%
dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata
załacznik nr 1
okulista
9222
Soczewki kontaktowe lecznicze - przy leczeniu stożka rogówki i przy dużej anizometropii (łącznie z afakią)
 
okulista
2.
9222.01
twarde
30%
70%
raz na 2 lata
500,00 zł
okulista
 
9222.02
miękkie
30%
70%
raz na 2 lata
150,00 zł
okulista
3.
9223
obturatory dla dzieci zezujących z niedowidzeniem jednego oka
bezpłatnie
100%
raz na 2 lata
10,00 zł
okulista
4.
9224
Pomoce optyczne dla niedowidzących - umożliwienie osobom niedowidzacym obserwację jednooczną i dwuoczną przedmiotów bliskich i dalekich
a)
9224.01
lupa
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
80,00 zł
okulista
b)
9224.02
lunety w tym monookulary
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
1 400,00 zł
okulista
c)
9224.04
okulary lupowe
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
420 zł
okulista
d)
9224.05
okulary lornetkowe do bliży i do dali
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
1 000 zł
okulista
5.
9225.20
Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży - zapobieganie nieprawidłowemu rozwojowi oczodołu i asymetrii twarzy u dzieci, względy psychologiczne i kosmetyczne, uszkodzenia oczodołu, zniekształcenia powiek, worka spojówkowego i oczodołu
         
9225.20.01
proteza - dzieci
bezpłatnie
100%
dzieci i młodzież w okr. wzrostu zgodnie z zaleceniami lekarza
600,00 zł
okulista
9225.20.02
epiproteza - dzieci
bezpłatnie
100%
dzieci i młodzież w okr. Wzrostu zgodnie z zaleceniami lekarza
700,00 zł
okulista
9225.21
Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych - względy psychologiczne i kosmetyczne, uszkodzenia oczodołu, zniekształcenia powiek, worka spojówkowego i oczodołu
   
   
9225.21.01
proteza - dorośli
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
600,00 zł
okulista
9225.21.02
epiproteza - dorośli
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
700,00 zł
okulista
6a.
 
Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrzne lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu w przypadku wad słuchu powodujących utrudnienie lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej
         
9231.01
aparat na przewodnictwo powietrzne - dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
1500 zł ap.pow.
laryngolog
9231.03
aparat na przewodnictwo kostne - dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
1500 zł. ap. kost.
laryngolog
9231.02
aparat na przewodnictwo powietrzne - dorośli (podwójne oprotezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo)
30%
70%
raz na 5 lat
800 zł ap. pow.
laryngolog
9231.04
aparat na przewodnictwo kostne - dorośli (podwójne oprotezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo)
30%
70%

raz na 5 lat

1500 zł ap. kost.
laryngolog
6b.
9232.01
Wkładka uszna wykonana indywidualnie w przypadku wady słuchu powodującej utrudnienie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej - dzieci
bezpłatnie
100%
dzieci i młodzież w okr. wzrostu każd. zg. ze zleceniem lek.
60,00 zł
laryngolog
9232.02
Wkładka uszna wykonana indywidualnie w przypadku wady słuchu powodującej w komunikowaniu się na drodze słuchowej - dorośli
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
50,00 zł
laryngolog
7.
9233
Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) w przypadku wad słuchu utrudniających lub ograniczających nabywanie języka i naukę szkolną dzieciom i młodzieży do 18 roku zycia lub 26 r. życia w przypadku pobierania nauki
50%
50%
raz na 10 lat
5 500,00 zł
laryngolog
8.
9234.01
Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 szt.-dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
300,00 zł
pediatra, diabetolog
9234.02
Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 szt.-kobiety ciężarne zgodnie z zaleceniami lekarza
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
300,00 zł
diabetolog, położnik-ginekolog
9.
9241.01
Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do wysokości limitu - schorzenia wymagajace stosowania cewników zewnętrznych, nietrzymanie moczu
30%
70%
1 raz na miesiąc
120,00 zł
urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
10.
9241.02
Cewniki urologicznedo do 6 szt. - schorzenia wymagające cewnikowania pęcherza moczowego
30%
70%
1 raz na miesiąc
23,00 zł
urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
11a.
9241.03
Cewniki urologiczne jednorazowe do 180 szt. miesięcznie - stany wymagające wielokrotnego cewnikowania w ciagu doby w ilości odpowiedniej do wskazań lekarskich
30%
70%
zgodnie z zaleceniami lekarza
0,80 zł/szt.
urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
11b.
9241.04
Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 szt. miesięcznie w schorzeniach wymagających stosowania oddechu wspomaganego w warunkach domowych
bezpłatnie
100%
zgodnie z zaleceniami lekarza
0,80 zł/szt.
pulmonolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego, anestezjolog
12.
9246.01
Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk - schorzenia wymagające cewnikowania pecherza moczowego, schorzenia wymagające stosowania cewników zewnętrznych
30%
70%
1 raz na miesiąc
39,00 zł
urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
13a.
9242.01
Pas do zbiornika na kał - stomia na jelicie cienkim
bezpłatnie
100%
raz na 1 rok
30,00 zł
chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
13b.
9242.02
Worki wymienne do pasa w ilosci do 90 szt.- stomia na jelicie grubym
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
10,00 zł
chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
14.
9243
Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:
         
14a.
9243.01
jelicie cienkim (ileostomii)
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
400,00 zł
chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego, w przypadku urostomii także urolog
14b.
9243.02
jelicie grubym (kolostomii)
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
300,00 zł
14c.
9243.03
układzie moczowym (urostomii)
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
480,00 zł
15.
9246.02
Worki do zbiórki moczu w ilosci do 12 szt.w przypadku nefrostomii lub równowartości kosztu ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
120,00 zł
urolog, nefrolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
16.
9244
Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów :
bezpłatnie
100%
1 raz na miesiąc
77,00 zł

onkolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
9244.01
z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.
bezpłatnie
9244.02
z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowe, pęcherzowo-pochwowo-odbytnicze, pochwowo-odbytnicze)
bezpłatnie
9244.03
z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych
bezpłatnie
9244.04
lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie
30%
70%
90,00 zł
onkolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
9244.05
lub zamiennie podkłady do 60 szt.
30%
70%
90,00 zł
9244.06
lub zamiennie wkłady anatomiczne do 60 szt.
30%
70%
90,00 zł
17.
9245
Pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia
30%
70%
1 raz na miesiąc

90,00 zł

neurolog, urolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego

9245.01
z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii
9245.02
z postępującymi chorobami układu nerwowego z pęcherzem neurogennym i zaburzeniami mikcji zwieraczy
z wadami rozwojowymi , przepuklinamki oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pecherza
9245.03
lub zamiennie podkłady do 60 szt.
9245.04
lub wkłady anatomiczne do 60 szt.
18.
9251
Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem - w przypadku nowotworulub urazu krtani albo duszności pochodzenia krtaniowego
bezpłatnie
100%
raz na 1 rok
100,00 zł
laryngolog, onkolog, chirurg
19.
9252
Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) w przypadku nowotworu lub urazu krtani,
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
1 200,00 zł
laryngolog, onkolog, chirurg
20.
9253
Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego - w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego
30%
70%
raz na 5 lat
2 100,00 zł
pulmonolog
21.
9254
Inhalator dyszowy dla chorych na mukowiscydozę:

 

       
9254.01
nebulizator (generator aerozolu)
bezpłatnie
100%
raz na 1 rok
120,00 zł
pulmonolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
9254.02
sprężarka powietrza
bezpłatnie
100%
raz na 5 lat
600,00 zł
22.
9291
Proteza piersi w przypadku amputacji piersi w następstwie zmian nowotworowych, wad rozwojowych, urazów, chorób lub następstw ich leczenia
bezpłatnie
100%
raz na 2 lata
250,00 zł
onkolog, chirurg
23.
9292
Peruki w przebiegu leczenia chorób nowotworowych, przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu, oparzeń, choroby :
       
onkolog, hematolog, dermatolog, chirurg
9292.01
z włosów sztucznych
bezpłatnie
100%
raz na 1 rok
250,00 zł
9292.02
z włosów naturalnych
30%
70%
raz na 1 rok
600,00 zł
24.
9293
Pasy przepuklinowe w przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji:
bezpłatnie
100%
raz na 1 rok
 
chirurg
9293.01
jednostronny
60,00 zł
9293.03
dwustronny
100,00 zł
25.
9293.02
Pas brzuszny w przypadku kiedy stan zdrwowia nie pozwala na wykonanie operacji, przy opuszczenoiu trzewi, rozległe przepukliny pooperacyjne:
30%
70%
raz na 1 rok
100,00 zł
chirurg
26.
9294.01
Poduszka przeciwodleżynowa - paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagajace stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej
30%
70%
1 raz na 2 lata
100,00 zł
neurolog, ortopeda, chirurg, reumatolog, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
9294.02
Materac przeciwodleżynowy - paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagajace stałego przebywania w łóżku
30%
70%
1 raz na 3 lata
550,00 zł
neurolog, ortopeda, chirurg, reumatolog, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego